| Szkoła Podstawowa nr4 im. Janusza Korczaka w Chojnowie Karta zapisu dziecka do szkoły rok szkolny 2012/13
1. Imię / imiona / ….......................................................................................................
2. Nazwisko …..............................................................................................................
3. Data urodzenia…......................................................…..................................
4. Miejsce urodzenia…...................................................................................................
5. Pesel …........................................................................................................................
6. Imię i nazwisko matki ….............................................................................................
7. Imię i nazwisko ojca …...............................................................................................
8. Adres zameldowania dziecka na pobyt stały............................................................ ....................................................................................................................................
9. Adres zamieszkania dziecka..................................................................................... 10. Adres zamieszkania Rodziców.............................................................................. ....................................................................................................................................
11.Telefony kontaktowe do rodziców :
matka …..................................................................................
ojciec …..................................................................................
12. Szkoła obwodowa dziecka /adres/ ….....................................................................................................................................
13. Świetlica TAK/NIE............................ 14. Preferowany język obcy.....................................................................................................................
Data i podpis Rodzica Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy pobierz plik (30.50 kb) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY Proszę o przyjęcie do świetlicy ………………………………………………………………. (imię i nazwisko dziecka) Ucznia (uczennicy) klasy ………….. w godzinach od ……………. do ………………….. Dziecko będzie wychodziło ze świetlicy samodzielnie o godz. ……………………………… lub odbierane ze świetlicy przez ……………………………………………………………... ( niepotrzebne skreślić) Data i miejsce urodzenia dziecka …………………………………………………………… Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………… Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów prawnych) ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Telefon stacjonarny ………………………………………………………………………….. Aktualne numery telefonów komórkowych : · Matki …………………………………….. · Ojca ……………………………………… (w przypadku zmiany bardzo prosimy o natychmiastowe uaktualnianie numerów powyższych telefonów) Dodatkowe informacje o dziecku ( przeciwwskazania, choroby, przyjmowane leki i inne mające wpływ na proces opiekuńczy) :……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… | Nazwa i adres zakładu pracy Matki (opiekuna) …………………………………… …………………………………… | Telefon do zakładu pracy ………………………… Zajmowane stanowisko …………………………. | Aktualna pieczątka zakładu pracy | | Nazwa i adres zakładu pracy ojca (opiekuna) ……………………………………. ……………………………………. | Telefon do zakładu pracy ………………………… Zajmowane stanowisko ……………………….. | Aktualna pieczątka zakładu pracy | Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do przestrzegania go i ścisłej współpracy z wychowawcami świetlicy w celu zapewnienia dziecku jak najlepszych warunkach pobytu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z procesów opiekuńczo-wychowawczym w Świetlicy Szkoły Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka e Chojnowie zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych ( tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm. ). ……………………………………………………………………………………………… czytelny podpis matki (opiekuna) czytelny podpis ojca (opiekuna) Chojnów, dnia …………………………… | 
O szkole